Mijn AOV

Gezondheidsverklaring voor ondernemers

Hebben wij u gevraagd om een gezondheidsverklaring? Deze kunt u hieronder eenvoudig digitaal invullen. Verzekeraars (in dit geval dus a.s.r.) vragen om een gezondheidsverklaring om het risico in te schatten dat zij gaan verzekeren. Om dat goed te kunnen doen hebben wij inzicht nodig in uw huidige gezondheidssituatie en die uit het verleden. Lees meer over hoe we met uw gezondheidsverklaring omgaan.

Voordat u de digitale gezondheidsverklaring invult, adviseren wij u om de toelichting op de digitale gezondheidsverklaring te lezen. Hierin leest u wat wij wel en niet mogen vragen en wat uw rechten en plichten zijn. Download de toelichting digitale gezondheidsverklaring.  

Zorg dat u de volgende gegevens bij de hand heeft: 

  • Gegevens van uw huisarts en eventuele specialisten
  • Eventuele voorgeschreven medicijnen 

Na het versturen van de digitale gezondheidsverklaring kunt u een exemplaar (in PDF) afdrukken. U kunt ook kiezen om op te slaan. Wij adviseren u een exemplaar voor uw administratie te bewaren.

Nadat wij uw gezondheidsverklaring hebben ontvangen, gaan we voor u aan de slag met de beoordeling. Wij houden u steeds op de hoogte van de stand van zaken.

Heeft u vragen?
Heeft u tijdens het invullen van de medische vragenlijst vragen? Neem dan contact op met onze medische dienst op (030) 278 15 70. We zijn bereikbaar op werkdagen, tussen 08.00 uur en 17.30 uur.

Let op: u kunt het formulier niet tussentijds opslaan.

 

  • Verzekerde
  • Persoonlijke informatie
  • Uw gezondheid
  • Slotvragen & Verklaring

  • U bent?

  • Gegevens over uw beroep

  • Hoe ziet uw werkweek er uit

  • De medisch adviseur moet uw gezondheidsrisico inschatten En de kans dat u arbeidsongeschikt wordt tijdens de verzekeringsperiode. Uw antwoorden in de gezondheidsverklaring helpen hem daarbij. Heeft u een grotere kans om arbeidsongeschikt te worden dan gemiddeld? U moet dan misschien een hogere premie betalen. Of er gelden speciale voorwaarden. Of u krijgt geen verzekering.

  • Hier geeft u uw lengte op in cm. Bent u bijvoorbeeld 1,83 dan vult u in 183.

  • Hier geeft u uw gewicht in kg. Weegt u bijvoorbeeld 80,5 kg, dan vult u 80.5 in.

    • Hier geeft u op hoeveel uw gewicht in kg is af- of toegenomen. Wanneer u bijvoorbeeld 7,5 kg bent afgevallen, dan vult u 7.5 in.

  • Beantwoordt u deze vraag ook met ja als u e-sigaretten rookt.



    • per dag
    • per week

  • Met ‘gemiddeld meer dan drie glazen per dag’ bedoelen we dat u per week 22 glazen alcohol of meer dronk. Dat kan dus betekenen dat u de ene dag meer dronk dan de andere, maar dat het per week in elk geval wel ongeveer 22 glazen of meer was.

  • Hierbij moet u denken aan soft- en harddrugs.
    Softdrugs zijn drugs waarvan de Nederlandse overheid vindt dat ze een toelaatbaar risico met zich meebrengen. Softdrugs zijn geen onschuldige middelen, maar de risico's zijn minder groot dan bij harddrugs. Daarbij kunt u bijvoorbeeld denken aan hasj, wiet, slaapmiddelen en kalmeringsmiddelen.
    Harddrugs zijn middelen waarvan de overheid vindt dat ze een onaanvaardbaar risico met zich meebrengen. Vooral op het gebied van de gezondheid, het verslavende effect en de openbare orde. Daarbij kunt u bijvoorbeeld denken aan heroïne, cocaïne, amfetamine, LSD en XTC.

  • Heeft u een bril of contactlenzen? En heeft u een sterkte van -8 of sterker? Dan bestaat er bijvoorbeeld een verhoogde kans op netvliesloslating. Ook als u een sterkte van -8 of sterker had, voor een laserbehandeling. Dan kunt u misschien later niet meer werken, omdat u niet goed ziet. Daarom vraagt de medisch adviseur naar de sterkte van uw bril of lenzen.





    • SPV-er: Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige, POH-GGZ: Praktijkondersteuner van de huisarts voor mensen met psychische klachten







    • SPV-er: Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige, POH-GGZ: Praktijkondersteuner van de huisarts voor mensen met psychische klachten








    • SPV-er: Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige, POH-GGZ: Praktijkondersteuner van de huisarts voor mensen met psychische klachten











    • SPV-er: Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige, POH-GGZ: Praktijkondersteuner van de huisarts voor mensen met psychische klachten
























  • Uw gezondheid
    Heeft u één van de aandoeningen, ziekten, klachten of gebreken die u bij de volgende vragen leest? Of heeft u deze gehad? Dan is het risico dat u arbeidsongeschikt wordt misschien hoger dan gemiddeld. Daarvan krijgt de medisch adviseur graag een goed beeld.

    Geeft u meer informatie?
    Soms vraagt hij daarom om meer informatie over uw specifieke gezondheidssituatie. Dan kan blijken dat u toch verzekerd kunt worden tegen de standaardpremie en standaardvoorwaarden van a.s.r. Soms kan dat niet. Dan kan bijvoorbeeld dit gebeuren:
    - U moet een hogere premie betalen.
    - U kunt de verzekering afsluiten tegen speciale voorwaarden.
    - a.s.r. wijst uw aanvraag af.

    Vormt u een hoger risico?
    Laat de medisch adviseur aan a.s.r. weten dat u een hoger risico heeft? Dan hoort u dat. U krijgt dan een brief met uitleg van het medisch advies. Dit geldt niet als u heeft aangegeven dat u dat niet wilt.

    Waar vult u dat in?
    Het kan zijn dat u iets heeft, maar u weet niet waar u dat moet invullen. Dit kunt u invullen bij de vraag: “Had u een aandoening of klacht(en) welke hiervoor niet is genoemd?”. Geeft u bij deze vraag per ongeluk informatie die de medisch adviseur niet mag weten, zoals bijvoorbeeld over ziekten waarover verzekeraars met elkaar hebben afgesproken dat daar niet naar mag worden gevraagd, of omstandigheden die niets met uw gezondheid te maken hebben, dan mag hij deze niet gebruiken.

    Was het lang geleden?
    Bij “Gegevens over uw gezondheid” vraagt de verzekeraar naar bepaalde aandoeningen, ziekten, klachten of gebreken die u ooit heeft gehad. Sommige dingen zijn misschien al heel lang geleden. Is dat nog wel belangrijk, vraagt u zich misschien af. Ja. Het kan zijn dat de ziekte van toen na een aantal jaren weer voor klachten zorgt. Dat moet de medisch adviseur kunnen beoordelen. U moet daarom alles invullen wat u ooit heeft gehad.

  • Bij de volgende vragen moet u aangeven of u één of meer van de genoemde klachten, ziekten of aandoeningen had of heeft.
    Let op!
    Kruis ook 'ja' aan als u:
    • bij een huisarts, hulpverlener, alternatief zorgverlener of medisch specialist bent geweest. Of als u hier contact mee heeft opgenomen;
    • was opgenomen in een ziekenhuis, een psychiatrische inrichting of andere instelling. Dit geldt ook voor een dagopname;
    • geopereerd bent of geopereerd wordt, een kijkoperatie valt hier ook onder;
    • medicijnen gebruikt of heeft gebruikt;
    • onder controle staat of onder behandeling bent of bent doorverwezen.
    Het is belangrijk dat u deze vragen juist en volledig beantwoordt. Twijfelt u of weet u iets niet zeker? Geef dit dan aan.

  • Bij een aandoening aan botten, spieren, pezen en/of gewrichten kunt u bijvoorbeeld denken aan: rugklachten, spit, hernia, nekklachten, naar armen of benen uitstralende klachten, schouderklachten, knieklachten, meniscusklachten, KANS of RSI, bekkeninstabiliteit, fibromyalgie of een reumatische aandoening.





































  • Bij een psychische aandoening kunt u bijvoorbeeld denken aan overspannenheid, overwerktheid, depressie, burn-out, ADHD, ADD, angststoornis, slapeloosheid, hyperventilatie, autismespectrumstoornis (ASS), gedragsstoornis, schizofrenie, psychose, alcoholisme, verslaving. Of een andere klacht, ziekte of aandoening van psychische aard.










  • Een verslaving is een onweerstaanbare behoefte om middelen te gebruiken, onafhankelijk van de lichamelijke behoefte.
    Je spreekt van verslaving als je:
    • steeds meer nodig hebt van een bepaald middel om hetzelfde effect te bereiken
    • ontwenningsverschijnselen krijgt als je niet gebruikt. Dit kunnen lichamelijke verschijnselen zijn, zoals zweten of trillen. Of geestelijke verschijnselen zoals onrustig zijn of in paniek raken als je het middel niet gebruikt
    • gebruikt om ontwenningsverschijnselen tegen te gaan. Je moet gebruiken om je goed te voelen
    Ook een gok-, game-, seks-, alcohol- of internetverslaving wordt hiermee bedoeld.




      • SPV-er: Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige, POH-GGZ: Praktijkondersteuner van de huisarts voor mensen met psychische klachten






  • Hierbij kunt u bijvoorbeeld denken aan hartinfarct, beklemming of pijn op de borst, verhoogde bloeddruk, hartkloppingen, hartritme-stoornis, beroerte, CVA, TIA, spataderen, vernauwing of ontsteking van bloedvaten, embolie of trombose.














    • U kunt denken aan problemen met uw ogen, verhoogde bloeddruk, hartproblemen, een dof gevoel of tintelingen in uw armen, handen, benen of voeten of problemen met uw nieren. Ook als er albumine of eiwit in uw urine is gevonden kunt u dit hier vermelden.









  • Voorbeelden van klachten, ziekten of aandoeningen van hersenen of zenuwen zijn beroerte, TIA, CVA, toevallen, epilepsie, spierziekte, oogzenuwontsteking, hoofdpijn of duizeligheid.






























  • Voorbeelden van klachten, ziekten of aandoeningen van longen of luchtwegen zijn astma, COPD, kortademigheid, pleuritis, bronchitis, langdurig hoesten of longembolie.











  • Hierbij kunt u bijvoorbeeld denken aan bloedarmoede of afwijkende waarden in uw bloed











  • Voorbeelden van klachten, ziekten of aandoeningen van de huid zijn psoriasis, eczeem, open been, fistels of gordelroos.




















  • SPV-er: Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige, POH-GGZ: Praktijkondersteuner van de huisarts voor mensen met psychische klachten














  • De medisch adviseur wil weten wat het risico is dat u om medische redenen niet kunt werken. Dit heet arbeidsongeschikt. Daarom stelt hij vragen over uw werk. U vult ook in of u vroeger een tijd niet kon werken. Of dat u onderdelen van uw werk niet kon doen.Of als u zich via een bedrijfsarts ziek meldde. Dit zegt iets over het risico dat u in de toekomst niet kunt werken. Ook vult u hier in of u om medische redenen minder werkt of werkte dan u normaal doet.














    • Hier wordt gevraagd naar uw huisarts, omdat u misschien een medisch onderzoek moet krijgen. Dit onderzoek mag uw eigen huisarts niet doen. Daarom mag de medisch adviseur van a.s.r. niet uw eigen huisarts vragen om u te onderzoeken. a.s.r. wil graag zeker weten dat dat niet gebeurt. Daarom vraagt a.s.r. nu al naar uw huisarts.
      Let op!
      Uw huisarts mag alléén informatie aan de medisch adviseur geven als u dat goed vindt. Hiervoor moet u toestemming geven via een machtiging.








































Wij danken u voor het invullen van de vragenlijst. Wij nemen uw aanvraag verder in behandeling en u ontvangt via uw tussenpersoon bericht of wij uw aanvraag accepteren.

Wij vinden het belangrijk dat u goed en volledig geïnformeerd bent. Heeft u nog vragen over de gezondheidsvragen die we gesteld hebben?
Neem dan contact op met onze medische dienst op (030) 278 15 70. Wij zijn telefonisch bereikbaar op werkdagen van 08.00 tot 17.30 uur. Wij helpen u graag verder.
Cookieverklaring
Disclaimer
Fraudebeleid
Privacy